第五章  醫(yī)療費用補償辦法

 

第十四條  新農(nóng)合當年籌集和歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為一般統(tǒng)籌基金和風險基金兩部分。其中一般統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，分別占一般統(tǒng)籌基金的80％和20％；住院統(tǒng)籌基金的補償范圍，包括住院費用補償和住院分娩定額補償，門診統(tǒng)籌基金的補償范圍包括慢性病門診費用補償和普通門診費用補償。風險基金是從總基金中提取的專項儲備基金，占當年基金收入總額的10%，提取后由省級財政代管，用于防范新農(nóng)合運行中基金出現(xiàn)風險。

第十五條  普通住院費用補償。

實際補償費用=（總醫(yī)藥費用-起付線-不可補償費用）×補償比例

（一）  起付線和補償比例。

 

住院醫(yī)療費用補償起付線及比例表

注：“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。

1.省內(nèi)省、市、縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線按省衛(wèi)計委文件執(zhí)行。省內(nèi)區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)起付線為500元，區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)按照省相關文件要求，根據(jù)“起付線=次均住院費用×13%×（1+1-可報費用占總費用的比例）”公式計算確定，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線150-300元之間，城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級300-400之間（具體由區(qū)合管辦另文發(fā)布）。新增注冊與本區(qū)簽有協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，省三、二級分別按照2000元、1500元，市級三、二、一級分別按照1500元、1000元、500元，縣區(qū)級三、二、一級分別按照900元、600元、400元設置起付線。新增注冊與醫(yī)療機構(gòu)本地簽有但與本區(qū)未簽協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，按照當次住院費用×25%設置起付線，最高不超過2萬元。

2.省外醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線500元，省、市、縣級起付線為當次住院醫(yī)藥費用的25%，不低于1000元，不高于10000元。

在省外預警醫(yī)院住院，患者或家屬獲得省外預警醫(yī)院信息之前，其真實合理的住院費用按照（住院醫(yī)藥費用-起付線）×40%給予補償，住院起付線分次計算，起付線計算方法同省外非預警醫(yī)院，在患者或家屬獲得省外預警信息后仍前往預警醫(yī)院住院的（如：補償后再次住院），新農(nóng)合基金不予補償。在省外預警醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。省外預警醫(yī)院名單由省衛(wèi)計委公布。

3.五保戶住院補償，不設起付線。重點優(yōu)撫對象及農(nóng)村低保對象住院補償，僅免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。

4.除特殊慢性?。ㄒ姷谑藯l第（一）款）患者因該慢性病住院外，參合患者一年內(nèi)多次住院將按上述每次計算起付線。特殊慢性病患者因該慢性病住院在一個參合年度內(nèi)只算一次起付線，且就高不就低，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)中住院仍每次計算起付線。

5.區(qū)外醫(yī)共體協(xié)議醫(yī)院住院補償上調(diào)10個百分點（75%）。區(qū)外醫(yī)共體協(xié)議醫(yī)院有：皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、安徽省立兒童醫(yī)院、安徽省中醫(yī)醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、上海第十人民醫(yī)院。2017年1月1日之前，在安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室主導下，與本區(qū)簽訂了定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議，并于本區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實行即時結(jié)報的省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)享受區(qū)外醫(yī)共體協(xié)議醫(yī)院住院補償同等待遇。

6.Ⅴ類定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例按省衛(wèi)計委相關文件執(zhí)行。

7.農(nóng)村獨女和兩女結(jié)扎戶（以區(qū)級衛(wèi)計管理部門出具的相關證明文書為依據(jù)），獨女戶獨女本人、父母和兩女結(jié)扎戶兩女本人、父母因病住院的，在各級醫(yī)療機構(gòu)住院補償時，報銷比例分別提高10個百分點和5個百分點（按病種付費結(jié)算的除外）。

（二）計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補償規(guī)定。對確需實施輔助生殖技術的計劃生育特殊困難家庭，由指定醫(yī)療機構(gòu)提供相應技術服務，其接受取環(huán)、輸卵（精）管復通等計劃生育手術及再生育基本項目的服務費用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。指定醫(yī)療機構(gòu)名單及基本項目由省衛(wèi)計委另文公布。

（三）接受慈善公益基金捐贈（含醫(yī)院減免）的住院費用扣除捐贈費用后予以補償。

（四）捐贈器官移植手術的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定。所有與妊娠有關的住院醫(yī)藥費用需提供結(jié)婚證，否則不予補償。

（五）參合者年度累計住院醫(yī)療費用最高補償為25萬元。

（六）住院費用先由個人支付，治療結(jié)束后辦理補償手續(xù)。

（七）鼓勵父母為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金?；I資時未出生且未隨父母一起參加新農(nóng)合的新生兒，如父母在我區(qū)參合，其新生兒補繳全額參合資金（含各級財政補助部分）后可獲得當年參合資格，享受與父母等同的醫(yī)藥費用補償待遇。                

（八）區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實行住院費用減去起付線后55%保底補償，區(qū)外省內(nèi)及省外醫(yī)療機構(gòu)實行住院費用減去起付線后50%保底補償，符合住院醫(yī)藥費用補償?shù)拿駹I醫(yī)療機構(gòu)實行住院費用減去起付線后45%保底補償（床位費每日超過200元以上的部分及特需費不計入保底基數(shù)），在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、省外二級以下（含二級）民營醫(yī)療機構(gòu)、省外預警醫(yī)院以及意外傷害和參加第二種由國家主辦的醫(yī)療保障制度發(fā)生的住院費用不實行保底補償。

（九）無論有何特殊情況，由新農(nóng)合基金支付的實際補償比例不得超過85%。

（十）積極執(zhí)行省、市衛(wèi)計委按病種付費補償政策，本區(qū)部分病種按病種付費補償實施方案由區(qū)衛(wèi)計委另文下達。

在區(qū)外非即時結(jié)報縣級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)就診的38組常見病實行按病種定額補償。具體如下：

區(qū)外非即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)常見病按病種定額支付標準

序號	疾病名稱	主要診療技術	按病種付費范圍	基金支付定額（元）
1	闌尾炎	外科手術治療	含各種類型闌尾炎。 ★：本表中外科手術治療包括開放、微創(chuàng)、腔鏡等術式，但不含活檢等術式，下同	3580
2	膽囊炎/膽囊結(jié)石	外科手術治療	含膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉	5070
3	膽總管結(jié)石	外科手術治療	含肝內(nèi)、肝外膽管內(nèi)結(jié)石。	8780
4	輸尿管結(jié)石	外科手術治療		5360
5	腎結(jié)石	外科手術治療	包括腎結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石，不包括膀胱結(jié)石	7310
6	前列腺增生	外科手術治療		6390
7	膀胱 良性腫瘤	外科手術治療		5120
8	前列腺癌	外科手術治療	★：本表中所有癌癥外科手術住院治療，均含手術當次住院期間的放化療費用，下同	8430
9	腎癌	外科手術治療		9300
10	精索 靜脈 曲張	外科手術治療（單側(cè)）		2480
		外科手術治療（雙側(cè)）		2980
11	下肢 靜脈曲張	外科手術治療（單側(cè)）		3350
		外科手術治療（雙側(cè)）		3690
12	腹股溝疝	外科手術治療（單側(cè)）	含補片費用	3600
		外科手術治療（雙側(cè)）		4200
13	急性乳腺炎	外科手術治療		2330
		外科手術治療（雙側(cè)）		3200
14	甲狀腺 良性包塊	外科手術治療	包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（年齡 ≤ 70 歲）及甲狀腺良性腫瘤	4550
		外科手術治療（雙側(cè)）		4800
15	乳腺 良性腫瘤	外科手術治療		2930
		外科手術治療（雙側(cè)）		3600
16	卵巢 良性腫瘤	外科手術治療（單側(cè)）	包括卵巢畸胎瘤	4220
		外科手術治療（雙側(cè)）		4620
17	子宮 平滑肌瘤	外科手術治療		5070
18	子宮腺肌病	外科手術治療		5070
19	單純性 孔源性 視網(wǎng)膜脫離	外科手術治療（外路）	外路是指鞏膜扣帶術等	2330
		外科手術治療（內(nèi)路）	內(nèi)路是指玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術等	6050
20	白內(nèi)障	外科手術治療	含人工晶體費用	2700
		外科手術治療（雙側(cè)）		4000
21	原發(fā)性急性閉角型 青光眼	外科手術治療		2790
		外科手術治療（雙側(cè)）		4000
22	聲帶息肉	外科手術治療		3120
23	慢性化膿性中耳炎	外科手術治療	含植入耗材費用	5330
24	慢性 扁桃體炎	外科手術治療		3120
25	鼻中隔偏曲	外科手術治療		3410
26	腮腺多形性腺瘤	外科手術治療		4650
27	痔	外科手術治療	含內(nèi)痔、外痔、混合痔	2980
		PPH手術治療	含吻合器	3200
28	睪丸（精索） 鞘膜積液	外科手術治療		2480
29	乳腺癌	外科手術治療		7370
30	膀胱結(jié)石	外科手術治療	包含腔鏡碎石術。如當次住院同時手術治療膀胱結(jié)石及前列腺增生的患者，執(zhí)行前列腺增生定額標準。	5690
31	隱睪或睪丸下降不全	外科手術治療		2680
32	尿道下裂	外科手術治療		5025
33	輸卵管妊娠	外科手術治療		3350
34	翼狀胬肉	眼科手術治療（單眼）	含角膜干細胞移植費用	1540
		眼科手術治療（雙眼）		2210
35	慢性淚囊炎	眼科手術治療		2010
36	慢性鼻竇炎	功能性內(nèi)鏡鼻竇手術治療	包含同時行慢性鼻竇炎及鼻中隔偏曲兩個手術的患者	4690
37	扁桃體腺樣體肥大	扁桃體伴腺樣體切除術		3350
38	慢性腎功能不全	門診血液透析（每次）	含促紅素、降壓藥、鐵劑、鈣劑、左卡、肝素、一年2次常規(guī)化驗費	360

按病種定額付費范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥、不同手術方式及使用的醫(yī)用材料等，含患者從入院到出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用。新農(nóng)合基金按照定額標準予以補償。定額補償計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。

特殊病例之一：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種定額付費病種診療的，按照相關費用最高的病種，新農(nóng)合基金予以定額支付。

特殊病例之二：患者當次住院合規(guī)醫(yī)藥費用超過定額標準（各病種定額標準為基金支付定額的2.5倍）2倍以上的，其超過部分的費用，按40%支付比例另外追加，但不享受保底補償政策。

（十一）《宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險統(tǒng)籌補償實施方案》另文下達。

（十二）積極推行門診及醫(yī)共體非加盟醫(yī)院機構(gòu)住院費用支付總額預算管理工作，具體方案由區(qū)農(nóng)合辦另文下達。

（十三）健康扶貧、鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務等涉及新農(nóng)合補償?shù)恼吡砦南掳l(fā)。

第十六條  住院分娩定額補償。

參加新農(nóng)合的婦女在定點醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)外一級以上公辦醫(yī)療機構(gòu)（如屬民營醫(yī)療機構(gòu)，須提供當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)資格證明材料）住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用可享受定額補償，補償標準為每位產(chǎn)婦800元，家庭分娩、未辦理結(jié)婚登記和違反計劃生育政策分娩不屬于補償范圍。復雜產(chǎn)科產(chǎn)生較高費用的，除每位產(chǎn)婦補償800元外，符合新農(nóng)合補償范圍的費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超過3000元的，本城區(qū)醫(yī)院超過4000元的，其他醫(yī)院超過6000元的，超出部分參照第十五條執(zhí)行，給予住院補償。

第十七條  意外傷害住院補償（不實行即時結(jié)報，交商業(yè)保險公司承辦）。

（一）交通事故導致的意外傷害，新農(nóng)合基金不予補償。

（二）對有責任的各種意外傷害（如：自殺，自殘，自傷，刀槍傷，搏斗傷，酗酒，吸毒，在工廠（場）、工地作業(yè)，外出獲取報酬的務工等負傷，狗（貓）咬抓傷等）新農(nóng)合基金不予補償。

（三）無他方責任的意外傷害，經(jīng)調(diào)查核實確無他方責任的，參照本方案第十五條住院補償標準的70%予以補償，單次封頂2萬元，并不設保底補償。無他方責任的意外傷害的后續(xù)治療，在第一次治療費用新農(nóng)合給予了補償?shù)那疤嵯?，仍然?zhí)行意外傷害補償比例及封頂。

（四）對調(diào)查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，封頂2萬元。

（五）因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（六）辦理補償時須出具身份證、發(fā)票原件、門診及住院病歷費用清單、鄉(xiāng)村兩級意外傷害原因證明，填寫意外傷害調(diào)查表。住院費用超過１萬元（含1萬元）的意外傷害在兌付住院補償款之前，對擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、身份證號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。對無異議、無舉報、調(diào)查結(jié)論符合補償條件的意外傷害按程序予以審核、補償。

第十八條  慢性病申報確認及其門診費用補償。

（一）本方案所稱慢性病是指：1.高血壓?。á蚱凇ⅱ笃冢?；2.心臟病并發(fā)心功能不全；3.飲食控制無效的糖尿病；4.失代償期肝硬化；5.腦出血、腦梗塞恢復期（需提供縣區(qū)級以上含縣區(qū)級醫(yī)院出院小結(jié)及診斷證明才能辦理）；6.慢性腎功能不全非透析治療；7.精神病維持治療；8.晚期血吸蟲病并肝功能損害；9.結(jié)核?。?span>10.慢性活動性肝炎；11.腰椎間盤突出；12.（類）風濕性關節(jié)炎；13.腫瘤放化療 ；14.血液或腹透析治療；15.再生障礙性貧血 ；16.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；17.血友??；18.器官移植抗排治療。其中，1-12列為普通慢性?。ê喎Q普慢病），13-18列為特殊慢性病（簡稱慢特?。?。

（二）慢性病申報確認。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）負責收集慢性病辦證材料集中送轄區(qū)醫(yī)共體牽頭單位審核。審核通過的，制作慢性病證，注明起效日期，加蓋合管辦公章，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）領取并負責發(fā)放給持證患者。審核不通過的說明理由。

（三）慢性病門診費用補償。

1.不設起付線。普慢病門診可補償費用補償比例50%，不實行保底，年度封頂線為每人4000元（含多個普慢病累計）。慢特病門診可補償費用按住院同類別醫(yī)療機構(gòu)最高比例補償，年度封頂線為每人與住院補償費用累計25萬元，保底補償為25%；

2.慢性病補償只針對該慢性病必須（或?qū)Ｓ茫┑姆闲罗r(nóng)合補償范圍的藥品、檢查和治療項目的門診費用,與該慢性病無直接關系的藥品、檢查和治療項目的門診費用不予補償。中草藥暫不納入普慢病的補償范圍。慢特病在民營醫(yī)療機構(gòu)就診，中草藥納入補償每月不超過600元。

3.普慢病只限在一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診費用，其中高血壓?。á蚱?、Ⅲ期）、飲食控制無效的糖尿病、腦出血（腦梗塞）恢復期、晚期血吸蟲病并肝功能損害只限于本區(qū)域內(nèi)一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費用納入補償范圍。慢特病只限于縣區(qū)級以上（含縣區(qū)級）醫(yī)療機構(gòu)的門診費用，本區(qū)域內(nèi)只限于宣城市人民醫(yī)院、宣城市中心醫(yī)院、宣城市仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)院門診費用納入補償范圍。

4.在門診部（指醫(yī)療許可證僅批準為門診部的醫(yī)療機構(gòu)）、診所、村衛(wèi)生室（站）、非醫(yī)療機構(gòu)、省內(nèi)非定點民營醫(yī)療機構(gòu)、省外民營醫(yī)療機構(gòu)、省外預警醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用不納入慢性病補償。

5.其它基本醫(yī)保報銷后的普慢病門診費用，新農(nóng)合不再補償。

6.第十五條第（一）款第7項不適用于慢性病門診費用補償。

7.慢性病在本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用必須在就診醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報補償，逾期不再辦理。慢性病在區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用于7月、12月的1—15日（工作日）在區(qū)合管中心集中辦理補償，普慢病也可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中辦理補償。

    第十九條  普通門診補償。

（一）全面實行全區(qū)門診統(tǒng)籌總額預算管理（具體方案另下文），普通門診費用補償不設起付線。單次門診費用在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例為50%。門診統(tǒng)籌補償單次封頂額：村級定點醫(yī)療機構(gòu)為20元（含一般診療費），鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為28元（含一般診療費），縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為20元。年度補償累計封頂總額按其參合家庭成員每人180元計算，門診統(tǒng)籌費用當年有效。當超過家庭年度補償累計封頂總額時，在村級定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金每次支付5元（每天最多一次）。

（二）在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用不予補償。

（三）門診補償原則上應在當日完成結(jié)報手續(xù)。

第二十條  參合殘疾人的假肢和助聽器定點裝配補償比例為50%（不設起付線），最高補助每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙患兒配備助聽器每只最高補助3500元。

第二十一條  住院補償范圍同《宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》第二十一條。

第二十二條  不屬于補償范圍同《宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》第二十二條。

第二十三條  屬于部分補償范圍。同《宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》第二十三條。其中單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。

第二十四條  貧困人口醫(yī)療費用補償嚴格執(zhí)行省、市、區(qū)相關政策。