解讀《宣城市人民政府辦公室關于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》

 

一、背景和依據(jù)

為統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）精神，制定本實施方案。

二、制定意義和總體考慮

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記視察安徽重要講話精神，堅持兜底線、織密網(wǎng)、建機制，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動實現(xiàn)保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。

三、制定過程

由市醫(yī)療保障局牽頭起草，各縣市區(qū)共同研討、市人民政府辦公室統(tǒng)一印發(fā)。

四、工作目標

（一）以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。

（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）保障基本，提升質量。堅持以保基本為主，完善門診、住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質量。

五、主要任務

堅持以?；緸橹鳎晟崎T診、住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質量。

六、創(chuàng)新舉措

（一）建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內，所患疾病不屬宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年。

（二）根據(jù)市《實施方案》，我市城鄉(xiāng)居民慢性病病種增加至56種。

七、保障措施

 參保人員在定點醫(yī)療機構（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診

1.普通門診。在參保縣(市、區(qū))域內一級及以下定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構20元/次/日，一級定點醫(yī)療機構30元/次/日;普通門診報銷可向二級定點醫(yī)療機構延伸，報銷限額20元/次/日；年度報銷限額150元/人/年，以家庭戶為單位統(tǒng)籌使用。

2.常見慢性病門診。省內醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%；省外醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)療費用報銷比例為50%。一個年度設起付線為200元，年報銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年報銷限額增加500元，每人年最高報銷限額4500元.

3.特殊慢性病門診。省內醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷，年度內按就診最高類別醫(yī)療機構計算1次起付線。省外醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，參照市外省屬三級醫(yī)院普通住院標準執(zhí)行報銷，起付線設定為2000元。

4.其他門診。

（1）建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內，所患疾病不屬宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年。

（2）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物喋呤缺乏癥的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元。

（二）普通住院

1.起付線與報銷比例。

一級及以下醫(yī)療機構起付線200元，報銷比例85%；

二級和縣級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%；

三級（市屬）醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%；

三級（省屬）醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。

對于上年度次均費用達到上一級別醫(yī)療機構80%及以上的市內醫(yī)療機構，將執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構報銷政策；具體醫(yī)療機構名單將由市醫(yī)療保障局確定并報省醫(yī)保局備案后統(tǒng)一發(fā)布。

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。

到省外醫(yī)療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

2.封頂線與保底報銷

（1）一個保險年度內，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線25萬元。

（2）對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內醫(yī)療機構45%，省外醫(yī)療機構40%。

3.特別規(guī)定

（1）除急診急救或屬參保人員務工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

（三）分娩住院

住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助，補助標準為800元/次；有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

（四）意外傷害住院

明確有他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定有無他方責任的意外傷害住院，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設保底線。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（五）大病保險。

一個保險年度內，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

1.起付線。一個保險年度計1次起付線，2019年度宣城市大病保險起付線為1.5萬元。

2.報銷比例。

大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；

5-10萬元段，報銷比例65%；

10-20萬元段，報銷比例75%；

20萬元以上段，報銷比例80%。

3. 封頂線。省內醫(yī)療機構大病保險封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機構大病保險封頂線20萬元/年，不疊加計算；一個保險年度內，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內省外醫(yī)療機構醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內醫(yī)療機構封頂政策。

 八、下一步工作考慮

    進一步加大醫(yī)保政策的宣傳，努力實現(xiàn)參保全覆蓋；進一步提高醫(yī)保服務水平，搭建醫(yī)保信息網(wǎng)絡化；進一步增強困難群體的醫(yī)療保障，實施困難群體精準扶持；進一步提升管理水平，切實完善工作制度。