宣州區(qū)2020年度統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細(xì)則（試行）

 

第一章  總則

第一條 根據(jù)《宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行）的通知》（宣政辦〔2019〕7號）和《宣城市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細(xì)則（試行）的通知》（宣醫(yī)?！?span style="box-sizing:border-box;">2019〕20號）的規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，制定本細(xì)則。

 

第二章  實施范圍和對象

第二條 凡屬宣州區(qū)范圍內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民均可以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保人可選擇戶籍地或居住地就近參保。

 

                第三章  基金征繳與管理

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費，繳費期為每年10月1日至12月31日，待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。所有參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，按每人250元的標(biāo)準(zhǔn)以戶為單位繳納2020年度個人參保費用；以參保家庭戶口簿上未參加其他基本醫(yī)保的所有人口確定為一戶，選擇戶口簿上部分成員參加視為參保無效。2020年度各級財政補助不少于520元/人。

第四條 實行新生兒“落地”參保政策。新生兒監(jiān)護人可以為預(yù)期在參保年度出生的孩子提前交納參保資金，也可以在新生兒出生后的3個月內(nèi)完成繳費，完成參保繳費的新生兒自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第五條 當(dāng)年度退役軍人，自向宣州區(qū)退役軍人事務(wù)局報道之日起一個月內(nèi)辦理宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，從退役之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第六條 職工醫(yī)保因故斷繳人員，自中斷保障起1個月內(nèi)辦理宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，從當(dāng)次職工醫(yī)保待遇中斷之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第七條 刑滿釋放人員，釋放1個月內(nèi)辦理宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，從當(dāng)次釋放之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第八條 逾期不再受理繳費參保。未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費的人員，不予享受該繳費保障年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策。

第九條 建檔立卡貧困戶、五保戶、低保對象、孤兒、計劃生育特別扶助對象、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人等特殊人群的個人參保費用繳納，按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第十條 參加宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險同時參加職工醫(yī)保，或在其他統(tǒng)籌地區(qū)同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保的，醫(yī)療保險待遇不重復(fù)享受。

 

第四章  門診保障待遇

第十一條 普通門診。報銷額度=政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用×報銷比例，在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，不設(shè)起付線。普通門診單次報銷封頂額:一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日（含一般診療費）；一級定點醫(yī)療機構(gòu)30元/次/日（含一般診療費）;二級定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日；年度封頂額150元/人/年，以家庭戶為單位設(shè)定報銷限額，家庭成員間可統(tǒng)籌使用。（宣城市中心醫(yī)院級別為按三級醫(yī)院設(shè)置，執(zhí)行三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)省、市政策，2020年1月1日起不再開展普通門診報銷）

第十二條 普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》規(guī)定的納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。

第十三條 慢性病門診。慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用。常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄執(zhí)行省規(guī)定。省規(guī)定尚未出臺的病種，按《宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢病用藥與診療規(guī)范（暫行）》施行，待省規(guī)定出臺后即時調(diào)整。

第十四條 慢性病辦證流程。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）合管站負(fù)責(zé)收集城鄉(xiāng)居民慢性病證申辦材料，定期集中送至轄區(qū)醫(yī)共體牽頭單位醫(yī)?？茖徍耍t(yī)共體牽頭單位負(fù)責(zé)及時安排專業(yè)人員依據(jù)《宣州區(qū)基本醫(yī)療保險慢性病辦證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》審核申辦材料，確定是否給予辦理慢性病證。審核通過的由醫(yī)共體牽頭單位制證送至區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)中心加蓋公章，并及時做好信息維護工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦事處合管站到牽頭單位取證后及時發(fā)放給參保居民。審核不通過的由醫(yī)共體牽頭單位退回申辦材料并說明理由。從接受申辦材料到取證一般不超過十五個工作日。為方便參保群眾，參保患者也可持齊全的慢性病證辦理材料直接到相關(guān)醫(yī)共體牽頭單位申報辦證。

第十五條 慢性病報銷政策按市方案執(zhí)行。

（一）常見慢性病門診。報銷額度=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例，起付線200元/年。報銷比例：省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%，省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)療費用報銷比例為50%；報銷限額： 2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種，年最高限額增加500元，同一慢性病人年最高限額4500元。

（二）特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當(dāng)次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算一次起付線。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，參照市外省屬三級醫(yī)院普通住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行報銷，起付線設(shè)定為2000元。

第十六條 常見慢性病門診報銷范圍只限在一級或一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診費用，特殊慢性病門診報銷范圍只限在二級或二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診費用。

第十七條 符合《關(guān)于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。報銷比例為50%（不設(shè)起付線），單次報銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

第十八條 大額門診。一個參保年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)藥費用按負(fù)面清單規(guī)定核算后達到3000元以上的，超出部分按30%予以報銷，封頂額3000元/年。報銷時間：參保年度次年3月1日至3月31日的工作日；報銷地點:宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)中心。

第十九條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康復(fù)務(wù)機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設(shè)起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元。患者憑門診病歷、處方和發(fā)票，到宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)中心辦理報銷。

第二十條 高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。保障對象為宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)對象中，患高血壓、糖尿病未達到慢性病辦證標(biāo)準(zhǔn)，但確需長期藥物治療的患者。其信息認(rèn)證與門診用藥報銷政策按《宣州區(qū)高血壓糖尿病門診用藥實施細(xì)則（試行）》規(guī)定執(zhí)行；報銷不設(shè)起付線，一個自然年度內(nèi)在戶籍地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診發(fā)生的“兩病”門診用藥政策內(nèi)可報費用，按55%比例結(jié)報。高血壓病種限額450元/人/年，糖尿病病種限額550元/人/年，“兩病”限額含普通門診支付限額。

 

第五章 住院保障待遇

第二十一條 普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合“兩個目錄”和“負(fù)面清單”規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過宣城市規(guī)定的封頂線。

第二十二條 住院報銷比例及年度封頂線按市方案執(zhí)行。

一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；

二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；

三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；

三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。

到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度累計報銷封頂線為25萬元。

第二十三條 安徽省立醫(yī)院（中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院），安徽醫(yī)科大學(xué)第一、二附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院第一、二附屬醫(yī)院，蕪湖市第一、二、五人民醫(yī)院等省內(nèi)直報定點醫(yī)院，可不開具轉(zhuǎn)診直接就診報銷，起付線及報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行市《實施方案》規(guī)定。

第二十四條 在省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，通過國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。

第二十五條 保底報銷執(zhí)行省定“負(fù)面清單”制度。保底報銷比例：省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%，省外醫(yī)療機構(gòu)40%；普通住院保底報銷金額=（當(dāng)次住院總費用-負(fù)面清單費用-起付線）×保底報銷比例。

第二十六條 參保城鄉(xiāng)居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、腦癱康復(fù)患者多次住院治療的，參保年度內(nèi)按就診最高級別醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)只計一次起付線。該類人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)中住院須每次計算起付線。

第二十七條 急診急救認(rèn)定。依據(jù)參?；颊弋?dāng)次首診病歷或其他相關(guān)證明材料確認(rèn)。

第二十八條 參保人員務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長期居住地提供的勞動合同、營業(yè)執(zhí)照、居住證、房產(chǎn)證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。

第二十九條 第二十七條、二十八條以外的城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診，需由具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)通過轉(zhuǎn)診綜合監(jiān)管平臺進行轉(zhuǎn)診申報并確定結(jié)算方式，由宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心審核確認(rèn)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

第三十條 宣州區(qū)城鄉(xiāng)參保居民中，經(jīng)認(rèn)定的特困人員（城市三無人員、孤兒與五保戶）住院報銷，不設(shè)起付線；重點優(yōu)撫對象及低保對象住院報銷，僅免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。

第三十一條 參保人員捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受普通住院報銷待遇。

第三十二條 《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的乙類藥品、《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》規(guī)定的部分支付的醫(yī)療服務(wù)項目、除不可報銷材料費以外的材料費均按70%的比例納入可補償費用。

第三十三條 分娩住院報銷。住院分娩（含剖宮產(chǎn)）享受定額補助，補助標(biāo)準(zhǔn)為800元/次。執(zhí)行普通住院政策的分娩合并癥或并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)，按《關(guān)于宣州區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險保障待遇分娩住院相關(guān)規(guī)定的通知》(宣區(qū)醫(yī)?！?019〕34號)執(zhí)行。

第三十四條 繼續(xù)執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)級及省外同病同價政策、中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式。

第三十五條 意外傷害。明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定他方責(zé)任的意外傷害住院政策內(nèi)醫(yī)藥費用起付線以上部分按50%予以報銷。單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂2萬元，不設(shè)保底線；報銷金額=（當(dāng)次住院醫(yī)藥費用-負(fù)面清單費用-起付線）×50%。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣級以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

第三十六條 交通肇事、醫(yī)療事故、因自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的危、急、重病人搶救治療、有責(zé)任的各種意外傷害（如：自殺，自殘，自傷，刀槍傷，搏斗傷，酗酒，吸毒，在工廠（場）、工地作業(yè)，外出獲取報酬的務(wù)工等負(fù)傷，狗（貓）咬抓傷等）以及因違法犯罪導(dǎo)致的意外傷害，發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

第三十七條 意外傷害住院不實行即時結(jié)報。

第三十八條 參保城鄉(xiāng)居民跨年度住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用以出院日期所在年度為報銷結(jié)算年度，享受該年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策。意外傷害報銷受理時限為出院之日（以發(fā)票為準(zhǔn)）起1年內(nèi)，其他疾病報銷受理時限為出院之日起至次年12月31日，逾期不再辦理。

第三十九條 參保城鄉(xiāng)居民就診發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)藥費用報銷，須按要求如實提供報銷所需材料。不能提供報銷所需基本材料的，不予報銷；偽造、提供虛假材料欺詐騙保的，堅決予以查處并納入個人誠信系統(tǒng)；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

 

第六章  大病保險保障待遇

第四十條 大病保險合規(guī)費用實行省、市“負(fù)面清單”制度。2020年大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為65元。

第四十一條 大病保險設(shè)年度起付線為1.5萬元。大病保險報銷金額=（參?；颊咦≡杭疤厥饴圆￠T診年度累計醫(yī)藥費用-負(fù)面清單費用-基本醫(yī)保已報銷金額-基本醫(yī)保起付線-大病保險起付線）×分段報銷比例。分段報銷比例設(shè)置為：大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5-10萬元段，報銷比例65%；10-20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。

第四十二條 大病保險封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)30萬元/年，省外醫(yī)療機構(gòu)20萬元/年，不疊加計算。一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報銷費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂線政策即30萬元/年。

 

第七章  附則

第四十三條 建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策繼續(xù)按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）及國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）等有關(guān)文件執(zhí)行。

第四十四條 按病種付費政策暫按原宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費政策執(zhí)行，待全市按病種付費方案出臺后根據(jù)政策進一步調(diào)整。

第四十五條 城市醫(yī)聯(lián)體和緊密型縣域醫(yī)共體政策方案另文下發(fā)。

第四十六條 本《實施細(xì)則》執(zhí)行時間為2020年1月1日至2020年12月31日。未盡事宜，另行補充規(guī)定，具體由宣州區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。