區(qū)醫(yī)保局2020年工作總結(jié)及2021年

工作安排

一、2020年工作開展情況

（一）力推黨建醫(yī)?！靶氯诤稀?/span>

一是抓學(xué)習攻克難關(guān)。利用多媒體、微平臺持之以恒抓好黨員干部政治理論學(xué)習，局領(lǐng)導(dǎo)班子帶頭講黨課，結(jié)合醫(yī)保工作，開辦職工大講壇；建立黨員遠程教育終端站點，確保每月至少一次集中觀看電教片，有效拓展學(xué)習新思想的廣度和深度。二是抓隊伍凝心聚力。深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，持續(xù)開展“黨員政治生日活動”，2020年組織實施四季“季度之星”評選，有力開展“在職黨員進社區(qū)”志愿服務(wù)活動118人次。疫情期間，組織黨員公開承諾，發(fā)出“四個嚴守”的倡議，28名黨員積極捐款3300元，11名黨員干部志愿參加義務(wù)獻血，成為疫情防控的主心骨、群眾的貼心人。

（二）筑牢應(yīng)急保障“防護墻”

1、織密疫情“防控網(wǎng)”

一是加強基金預(yù)付，擴大醫(yī)保支付范圍，及時動態(tài)調(diào)整、完善新型冠狀病毒核酸檢測和抗體檢測項目價格及項目信息系統(tǒng)維護工作。二是協(xié)同各定點醫(yī)療機構(gòu)做好“一站式結(jié)算”。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，開通醫(yī)保網(wǎng)辦、信辦、郵辦報銷業(yè)務(wù)，首推在線問診便民服務(wù)，疫情期間為628名市民提供線上免費義診。三是對全區(qū)1966家參保企業(yè)2-3月的職工醫(yī)保單位繳納部分進行減半征收，涉及企業(yè)職工29248人，減征后為企業(yè)減輕保費負擔582萬元。對因受疫情影響沒有及時繳費的企業(yè)和個人延長1個月的繳費期限，醫(yī)保待遇暫不停止。

2、筑高汛期“防控臺”

編制《宣州區(qū)防汛救災(zāi)農(nóng)村貧困人口慢性病配送藥品目錄》，主動對接協(xié)調(diào)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)配送企業(yè)，保障醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥需求。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)運行維護管理，梳理排查風險，提前做好應(yīng)急防范措施。組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道干部上門對需要長期用藥的慢性病人群、行動不便的老人、殘疾人等重點群體用藥需求進行了解，保障村干部和衛(wèi)生室人員及時將藥品送到群眾手中，確保醫(yī)保服務(wù)不間斷。

（三）強化基金監(jiān)管“新配置”

采取“線上智能審核+線下專家查核+現(xiàn)場醫(yī)療稽核”的立體監(jiān)管模式。一是線上建立“醫(yī)療行為與醫(yī)療費用智能監(jiān)管審核系統(tǒng)”。印發(fā)核查實施方案，召開全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)會議，首次上線14大類規(guī)則，由智能審核系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行全面及時的審核，實現(xiàn)審核工作標準化、智能化、精細化。二是線下2020年首次將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)一納入第三方審核中，實現(xiàn)基本醫(yī)保第三方審核全覆蓋。三是引進中國人保宣城市分公司經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)，加強管控隊伍建設(shè)。成立專項稽核工作小組，嚴格貫徹落實全省打擊欺詐騙保專項治理工作要求，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。四是組建緊密型縣域共同體，實行按人頭總額預(yù)算支付，推行臨床路徑，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。針對2020年度未參加區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的城區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)出臺普通住院總額預(yù)算管理實施方案，確保多層次、全方位實現(xiàn)基金管控。

截至12月底，我局共對255家定點醫(yī)療機構(gòu)（含村級衛(wèi)生室）、213家定點藥店進行了現(xiàn)場檢查，查處“兩定機構(gòu)”123家，約談?wù)?span>121家，暫停結(jié)算22家；查處參保人員騙保未遂案件1起，對5起典型案例進行通報；追回（扣除）違規(guī)費用1963.3237萬元，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保追回（扣除）違規(guī)費用約占基金總額比6.09%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保追回（扣除）違規(guī)費用約占基金總額比1.79%。2020年，實名舉報1人次，查實后兌現(xiàn)舉報獎勵1人次，占比100%。共開展2例行政執(zhí)法案件。對違規(guī)案件，及時在區(qū)公共信用信息共享服務(wù)平臺及區(qū)政府網(wǎng)站公開曝光。

（四）答好醫(yī)療保障“民生題”

1、圍繞健康脫貧綜合醫(yī)保政策，在全區(qū)開展2020年度貧困人口參保大排查，明確貧困人口辦證疾病病種，切實規(guī)范并簡化辦證流程，確保貧困人口基本醫(yī)療保險應(yīng)參盡參、慢性病證應(yīng)辦盡辦。截至12月底, 享受“351”報銷為18092人次，醫(yī)療總費用為7769.51萬元；享受“180”報銷為40194人次，醫(yī)療總費用為2780.8萬元，累計報銷金額為2687.8萬元，實際報銷比96.66%。15年底以來貧困人口累計辦理慢性病證9021人，14、15累計辦證4212人，共計辦理13233人。

2、嚴格落實《宣州區(qū)2020年度統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償標準，構(gòu)建分級診療體系；完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法，擴大參保對象覆蓋率，確保應(yīng)救盡救，加強基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助等的有效銜接。全方位增強區(qū)、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)能力和保障水平，將“兩病”門診保障機制與家庭醫(yī)師簽約制度、協(xié)議醫(yī)師管理制度有機結(jié)合。自5月起將“兩病”門診用藥保障定點醫(yī)療機構(gòu)延伸至村級衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實現(xiàn)即時結(jié)報，強化“兩病”患者用藥保障。

3、持續(xù)推進“17+13+X”抗癌藥政策降價惠民?！?span>17”種抗癌藥平均降幅56.7%，“13”種抗癌藥平均降幅39.52%。全年為參保患者和醫(yī)?；鸸?jié)約513萬元。穩(wěn)步落實“4+7”藥品集中采購政策。順利完成全區(qū)第一批25個品種約定采購量任務(wù)，扎實推進第二批32個品種和第三批55個品種約定采購量任務(wù)落地工作。第一批中選藥品平均降幅52%、第二批中選藥品平均降幅53%、第三批中選藥品平均降幅54%，全年約為參?；颊吆歪t(yī)保基金節(jié)約937萬元。有序推進第一批脊椎類高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策落地。截至12月底，我區(qū)已實施脊椎類高值耗材65人，為患者節(jié)約132.43萬元。

4、市區(qū)聯(lián)動在全省率先建立醫(yī)保定點零售藥店常規(guī)藥品價格信息監(jiān)測報告制度。宣州醫(yī)保在藥品保供的基礎(chǔ)上，以宣城城區(qū)醫(yī)保定點零售藥店常規(guī)藥品價格信息監(jiān)測為示范，推行定點藥店常規(guī)藥品價格定期監(jiān)測和信息發(fā)布，強化藥品市場價格監(jiān)管，讓群眾放心用藥。截至12月底，完成監(jiān)測8期、分析報告1期。

5、牽頭會同區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)督管理局在對一體化村級衛(wèi)生室(站）進行了全面調(diào)查的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新編制了《宣州區(qū)行政一體化管理村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)項目價格清單》，清單涵蓋了19項村級醫(yī)療服務(wù)項目價格，有效拓展了醫(yī)療服務(wù)價格“一張網(wǎng)”的覆蓋面，促進一體化管理村衛(wèi)生室健康持續(xù)發(fā)展，保障民生。

二、存在問題

1、2021年1月1日起，基本醫(yī)療保險和生育保險實行市級統(tǒng)籌制度，醫(yī)?；鹩墒屑壗y(tǒng)一預(yù)算、統(tǒng)一組織實施，各縣（市、區(qū)）可能會放松醫(yī)?；鹫骼U、支付和對醫(yī)院的服務(wù)管理，從而加大市級統(tǒng)籌后的基金支付風險。

 2、全市醫(yī)保信息系統(tǒng)“一張網(wǎng)”后，對于提升信息化水平的要求也越來越高，區(qū)級層面缺乏自主權(quán)，難以突破創(chuàng)新。

三、2021年工作安排

(一)基本醫(yī)療保險制度再完善

完善基本醫(yī)療保險制度，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險待遇清單管理制度，明確“?；尽钡膬?nèi)涵、待遇邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序。進一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程, 發(fā)揮好兜底保障作用。

(二)醫(yī)療保障基金監(jiān)管再強化

1、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè),提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍，充分發(fā)揮第三方力量監(jiān)管作用，建立內(nèi)外聯(lián)動的綜合監(jiān)管體系。

2、加大打擊力度，建立線索督辦和查處反饋制度。強化部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為為重點，嚴厲懲處欺詐騙保。

  (三)醫(yī)保支付方式改革再深化

1、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療服務(wù)項目。

2、全力推進DRG支付方式改革，探索門診按病種支付方式，開展日間門診手術(shù)醫(yī)保支付，積極推進醫(yī)共體醫(yī)保管理相關(guān)工作。

3、著力推進藥品與耗材采購改革。完善醫(yī)療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。

(四)醫(yī)保公共服務(wù)標準化信息化建設(shè)再加強

1、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，推進醫(yī)保公共服務(wù)標準化建設(shè)。

2、推進基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面，拓展與蘇、浙兩省之間的異地就醫(yī)門診直接結(jié)算網(wǎng)，進一步優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程，保障異地結(jié)算信息穩(wěn)定，提高門診異地結(jié)算成功率，實現(xiàn)與長三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)共建共享。

3、持續(xù)創(chuàng)新醫(yī)保便民化方式，依托我區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)保公共服務(wù)平臺，進一步拓寬網(wǎng)上服務(wù)范圍。探索推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，使我區(qū)醫(yī)保信息化繼續(xù)引領(lǐng)全市，并在全省爭先進位。