區(qū)醫(yī)保局2021年工作總結(jié)及2022年工作安排

一、2021年工作開展情況

（一）醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興高質(zhì)量有效銜接

一是完善困難人員分類資助參保政策，建立脫貧人口分類和數(shù)據(jù)實時共享與信息比對機制，實行動態(tài)管理。截至10月底，全區(qū)脫貧人口26418人已全部參加基本醫(yī)療保險，其中參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口有25745人，其他673人參加其他基本醫(yī)療保險。二是實現(xiàn)脫貧人口省域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。常態(tài)化開展大排查，慢性病證實行“上門辦”“零材料辦”。 截至10月底，我區(qū)貧困人口享受“351”報銷15503人次，醫(yī)療總費用6387.35萬元。享受“180”報銷41879人次，醫(yī)療總費用2365.63萬元，累計報銷金額為2294.08萬元，實際報銷比96.98%。共為146名脫貧人口辦理了慢性病證。三是實施基本醫(yī)保公平普惠保障政策，堅持大病保險對特困人員、低保對象和脫貧人口傾斜支付，持續(xù)夯實醫(yī)療救助托底保障。四是建立防范化解因病致貧返貧長效機制。及時印發(fā)《宣州區(qū)醫(yī)保局建立防范因病致貧風(fēng)險長效管理機制的實施方案》，建立健全高風(fēng)險人群監(jiān)測預(yù)警及醫(yī)療保障精準幫扶機制，防止大規(guī)模因病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）多層次待遇保障機制不斷得到完善

2021年1月1日起全面執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病保險市級統(tǒng)籌制度。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助在本地醫(yī)療機構(gòu)“一站式結(jié)算”。將“兩病”（高血壓糖尿?。┗颊哔Y格認定權(quán)限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），實現(xiàn)“兩病”政策落地惠民。截至10月底，“兩病”（高血壓糖尿病）資格認定3393人次，享受報銷待遇2832人次，醫(yī)療總費用18.09萬元，累計報銷金額為8.17萬元。全力推進區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點數(shù)付費方式改革，同步配合開展“日間病房”“同病同保障”等支付方式改革。

（三）打擊欺詐騙保維護基金安全堅持持續(xù)推進

開展學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》集中宣傳月活動。建立、實施全區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議、駐點督導(dǎo)、社會監(jiān)督員、舉報獎勵等一系列制度機制，向4個醫(yī)共體牽頭醫(yī)院派駐6名醫(yī)保監(jiān)管督察員，公開遴選15名社會人員擔(dān)任醫(yī)療保障監(jiān)督員，持續(xù)開展第三方病案審核，不斷完善“醫(yī)療行為與醫(yī)療費用智能監(jiān)管審核系統(tǒng)”,對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)2019年以來醫(yī)保違規(guī)情況開展存量問題“清零行動”。2021年，對全區(qū)106家定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點診所）、190家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、248家定點零售藥店實現(xiàn)全覆蓋監(jiān)管。截至10月底，共查處定點醫(yī)藥機構(gòu)112家次，約談?wù)?span>75例，暫停結(jié)算5家，中止協(xié)議1家，解除協(xié)議2家，行政處罰1家，移交公安機關(guān)立案查處2家，追回違規(guī)醫(yī)保基金581.7085萬元；對3起典型案例進行通報；依法扣除5名協(xié)議醫(yī)師積分，暫停醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議1人，約談2人。

（四）醫(yī)藥服務(wù)改革取得顯著成效

一是持續(xù)推進降價惠民藥品耗材工作，總節(jié)約費用1888.45萬元。其中，“抗癌藥”平均降幅52.49%，節(jié)約費用256.45萬元；“國談藥”平均降幅53%，節(jié)約費用1164萬元；“冠脈支架”等四類國談高值耗材平均降幅75.49%，節(jié)約費用271萬元；“脊柱類”省談高值耗平均降幅75%，節(jié)約費用197萬元。二是積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，進一步理順醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。兩批次調(diào)整落實了公立醫(yī)療價格“護理費”等十八項醫(yī)療服務(wù)價格工作。新增醫(yī)療服務(wù)試行價格18項；三是落實醫(yī)?；饘ｍ楊A(yù)付105.42萬元。四是建立醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用制度。

（五）醫(yī)療保障公共服務(wù)實現(xiàn)有效提升

一是推進醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用，完成定點醫(yī)藥機構(gòu)電子憑證改造全覆蓋，實現(xiàn)百姓看病買藥及報銷的便捷化。全區(qū)完成醫(yī)保電子憑證激活552714人，占總參保人數(shù)的66.93%。二是醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)深入開展，“減證便民”有效推進。實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險全程網(wǎng)辦，引入醫(yī)保自助服務(wù)終端機。簡化慢性病證辦理、異地就醫(yī)報銷手續(xù)，實行省外就醫(yī)智能化備案管理。全面推進門診費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。截至10月底，已有48家門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)。打通234家定點零售藥店省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“雙通道”，讓參保群眾能夠享受省內(nèi)異地就醫(yī)直接購藥的便利。三是做好疫苗經(jīng)費保障及新冠肺炎患者救治費用的醫(yī)保結(jié)算工作。核酸檢測費用從220元/次降至60元/次以內(nèi)。上解醫(yī)保基金9344.06萬元，切實保障參保群眾新冠疫苗接種。

二、2022年工作安排

（一）持續(xù)推進醫(yī)保政策完善。推進大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。建立鞏固醫(yī)保扶貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接政策體系。落實分類資助參保政策，合理確定農(nóng)村居民醫(yī)保待遇水平。持續(xù)完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制。根據(jù)省、市局部署，實施職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革。

（二）持續(xù)推進醫(yī)保重大改革。大力推進區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費國家試點；同步推進區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點數(shù)付費方式改革、“日間病床”“同病同保障”等支付方式改革。繼續(xù)嚴格落實國家、省級談判藥品和耗材采購、使用。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，開展醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整工作。持續(xù)完善醫(yī)藥價格信息監(jiān)測與發(fā)布制度。

（三）持續(xù)推進醫(yī)保基金監(jiān)管。一是進一步加大基金監(jiān)管工作力度，進一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督管理全覆蓋。對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r做到全面檢查、全面了解，對日常審核存在違規(guī)及被舉報投訴的定點機構(gòu)實行重點監(jiān)管。做好省檢市、檢各項準備工作，確保省、市抽查檢查圓滿完成。二是嚴格依法依規(guī)抓好醫(yī)保違法違規(guī)行為懲處。做好各項檢查、審核工作查處的違規(guī)醫(yī)保資金收繳收尾工作。三是完善醫(yī)保執(zhí)法體系。健全與相關(guān)行業(yè)主管部門的協(xié)調(diào)機制，積極開展聯(lián)合執(zhí)法；進一步推進基金監(jiān)管專職機構(gòu)、人員隊伍建設(shè)。理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法、經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動行政監(jiān)管體系不斷優(yōu)化。

（四）持續(xù)推進醫(yī)保服務(wù)提升。推進醫(yī)保電子憑證激活和使用，優(yōu)化、拓展醫(yī)保電子憑證服務(wù)功能、應(yīng)用場景。依托皖事通APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“宣州區(qū)醫(yī)療保障局”微信小程序等平臺，做好“線下+線上”并行服務(wù)。繼續(xù)做實醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)。探索推進長三角地區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”，推動長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。