宣州區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)《2021年宣州區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項

治理工作方案》的通知

 

局機關各科室、區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務中心、區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務中心、區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《2021年宣州區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

 

 

宣州區(qū)醫(yī)療保障局

2021年3月19日

 

 

 

2021年宣州區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)

行為專項治理工作方案

 

為貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府關于醫(yī)?；鸢踩ぷ鞯臎Q策部署，認真做好中央巡視反饋問題整改，深入推進新一輪“三個以案”警示教育，以整治醫(yī)療機構騙保問題為切入點，扎實在全區(qū)開展定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、安徽省醫(yī)療保障局《2021年全省定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》、宣城市醫(yī)療保障局《2021年全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定以下工作方案。

一、工作重點

在全面治理定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為同時，重點整治“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保違法行為和?？漆t(yī)院、一級綜合醫(yī)院等定點醫(yī)療機構存在的違法違規(guī)醫(yī)療亂象。治理重點內(nèi)容為：

（一）醫(yī)療機構醫(yī)保管理問題

1．未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；

2．未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

3．未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)；

4．未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

5．未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構等信息；

6．除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；

7．拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

（二）一般違法違規(guī)問題

1．分解住院、掛床住院；

2．違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

3．重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4．串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

5．為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接 受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7．導致醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。

（三）欺詐騙保問題

1．誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

2．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

3．虛構醫(yī)藥服務項目；

4．其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

二、工作步驟

（一）學習教育階段（3月1日—12 月31日）

認真貫徹落實全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構專項治理工作會議要求，開展理想信念和法紀教育，結(jié)合在全省開展以“四看四促”為主要內(nèi)容的新一輪“三個以案”警示教育，部署全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構干部職工深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想、十九屆四中、五中全會和十九屆中央紀委四次、五次全會精神、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《黨委（黨組）落實全面從嚴治黨主體責任規(guī)定》；學習貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，4月份組織開展 “宣傳貫徹條例、加強基金監(jiān)管”集中宣傳月活動，開展形式多樣、深入人心的宣傳活動，舉辦《條例》等法律法規(guī)政策培訓班，加大對專項治理工作的宣傳力度，向社會公布舉報方式、公開專項治理內(nèi)容、通告工作進展，引導公眾正確認知、主動參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

（二）存量問題清零階段（3月1日—4月30日）

將區(qū)醫(yī)保局組建以來至 2020年12月底，經(jīng)專項檢查、信訪舉報、審計移交問題線索以及自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進行整改銷號，存量清零；要逐項清查、建立臺賬，并明確責任人員、時間表和路線圖。5月10日前，對歷史問題清零工作進展情況進行全面總結(jié)報局黨組會，并形成書面材料報送宣城市醫(yī)保局。

（三）現(xiàn)場檢查全覆蓋階段（3月1日—5月25日）

統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務中心、區(qū)職工醫(yī)保服務中心、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及商辦保險經(jīng)辦機構力量，對轄區(qū)內(nèi)全部等級以上定點醫(yī)療機構 2020年6月1日至2021年5月25日醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展現(xiàn)場檢查。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問題治理可以追溯到 2019 年，并貫穿到全年基金監(jiān)管工作中。

（四）聯(lián)合督查檢查階段（5月25日-6月10日）

聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)紀委監(jiān)委駐衛(wèi)健委紀檢組成立專項檢查組，對2020年度醫(yī)?；鹬Ц杜琶?span>10 位的、有舉報投訴的、前期“回頭看”專項治理違規(guī)問題突出的、醫(yī)療次均費用及總費用顯著增長的定點醫(yī)療機構進行重點督查檢查。

1. 迎接省、市級抽查檢查階段（6月11日—10月31日）

   區(qū)醫(yī)療保障部門在做好現(xiàn)場檢查全覆蓋和聯(lián)合督查抽查工作的同時，認真做好迎接安徽省醫(yī)保局及宣城市醫(yī)保局組織的抽查檢查。

2. 總結(jié)完善階段（11月1日—12 月31日）

   認真總結(jié)專項治理中的好經(jīng)驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并于 11月5日前將專項治理情況報告及相關典型案例形成專題報告上報宣城市醫(yī)保局和區(qū)委區(qū)政府、區(qū)紀委監(jiān)委。

   三、工作要求

   （一）高度重視，加強領導。成立以區(qū)政府分管領導為組長的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領導小組并建立聯(lián)席會議制度，明確各成員單位的工作職責任務。要以太和醫(yī)療機構騙保問題為鏡鑒，增強政治意識，提高政治站位，發(fā)揮全面從嚴治黨引領保障作用，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，把專項治理工作作為當前最重要的工作來抓，醫(yī)保部門主要負責同志為第一責任人，負總責、親自抓。

   （二）精心謀劃，壓實責任。要按照全區(qū)統(tǒng)一的工作方案，明確責任分工，認真謀劃，明確時間表和路線圖，把準重點，突破難點，認真組織落實，堅決打贏專項治理攻堅戰(zhàn)。對未履行、不當履行或違規(guī)履行監(jiān)管職責的，嚴肅追責問責；涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

   （三）加強配合，形成合力。積極主動對接衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等相關部門，加強信息互通共享，根據(jù)聯(lián)席會議成員單位職責任務，及時將有關違規(guī)違紀違法問題和線索，移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監(jiān)管合力。

   （四）依法依規(guī)，嚴肅查處。對檢查抽查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理存在違規(guī)違法問題，約談相關負責人，責令立即改正，造成醫(yī)?；饟p失的，按照《條例》和協(xié)議規(guī)定追回醫(yī)保基金，并依法依規(guī)予以處罰，情況嚴重的要頂格處理，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一起。涉及違反其他法律、行政法規(guī)的，及時移交有關主管部門依法處理；構成犯罪的，一律移交司法部門追究刑事責任。

   （五）嚴明紀律，守牢底線。專項治理過程中，要嚴格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，規(guī)范監(jiān)管檢查和協(xié)議管理行為，不斷推動監(jiān)管工作信息公開透明。要嚴格遵守廉政紀律規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和接受宴請等，不得影響正常工作秩序。