一、服務對象

轄區(qū)內居住6個月以上的常住居民中診斷明確的地方病患者。主要包括克汀病、II度甲狀腺腫大患者。

二、服務內容

（一）患者信息管理。納入管理的地方病患者，需提供疾病診療相關信息，同時服務機構為患者進行評估，并按照要求填寫地方病患者個人信息表（附件1），為其建檔立卡，納入管理。

（二）隨訪評估。對納入管理的地方病患者每年至少隨訪1次，每次隨訪應對患者狀態(tài)進行評估。詢問和評估患者的疾病情況、用藥情況、各項實驗室檢查結果等，填入隨訪服務記錄表（附件2）。本項工作應于每年9月30日前完成，填寫年度地方病簽約管理臺賬（附件3），區(qū)疾病預防控制中心于每年10月10日前將表3上報市疾病預防控制中心。

（三）健康體檢。在地方病患者病情允許的情況下，征得監(jiān)護人與（或）患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、甲狀腺B超和甲狀腺功能等。

（四）干預與管理

1.制訂本轄區(qū)地方病患者管理計劃，建立患者健康檔案。按要求收集、管理和上報地方病患者管理和隨訪信息。

2.根據地方病患者的疾病情況、是否符合治療條件、患者的治療意愿對患者采取干預和治療管理。

3.通過采取基本的治療和干預措施，延緩地方病患者的病情進展，緩解病人癥狀。每次隨訪根據地方病患者的病情需要，對患者及其家屬進行有針對性的康復指導。

4.爭取各方支持，由專業(yè)人員指導，采取以教育、訓練為主的綜合治療措施，學習基本的防病知識和技能。

5.簽約服務。對建檔立卡的地方病患者優(yōu)先納入家庭醫(yī)生簽約服務管理。

（五）健康教育。開展轄區(qū)健康教育與健康促進活動，提高社區(qū)人群對地方病防治知識掌握的水平、增強人群自我保健意識、改善生活習慣與行為方式，變被動為主動，積極參與地方病防治工作。通過隨訪，根據地方病患者病情，對患者及其家屬開展針對性的健康教育。

三、服務流程

四、服務要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心要配備接受過地方病管理培訓的專（兼）職人員，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。區(qū)疾病預防控制中心對各醫(yī)療衛(wèi)生機構提供技術指導。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據區(qū)疾病預防控制中心提供的信息，及時為轄區(qū)內新發(fā)現(xiàn)的地方病患者建立健康檔案并根據情況及時更新。資料實行專人保管和計算機數據庫管理。

（三）采用預約患者就診、電話追蹤和家庭訪視等方式進行隨訪。

（四）加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行康復訓練，增強生活自理能力。

（五）加強對地方病患者個人信息安全管理，確?；颊邆€人隱私。

五、服務指標

（一）地方病患者管理率=轄區(qū)內納入地方病患者管理例數÷應納入地方病患者管理例數×100％；

（二）地方病患者規(guī)范管理率=規(guī)范管理地方病患者例數÷納入地方病患者管理例數×100％。

六、實施進度

9月30日前完成現(xiàn)場管理評估工作，及相關資料的收集、整理工作，并報送至宣州區(qū)疾病預防控制中心。

技術指導聯(lián)系人:張海健 (15856375106),張關貞(18119925962)。