一、2023年工作開(kāi)展情況

（一）穩(wěn)待遇，讓群眾“多保障”。2023年，全區(qū)城鎮(zhèn)職工參保93460人，參保率達(dá)98%，累計(jì)征繳34226.89萬(wàn)元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)94%以上，慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)85%，普通門診費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)55%；城鄉(xiāng)居民參保605599人，參保率達(dá)99%,累計(jì)征繳60319.74萬(wàn)元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)75%以上，普通門診費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)55%。堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。截至2023年11月底，全區(qū)79794人次享受醫(yī)療救助待遇，救助金額3609.83萬(wàn)元。

（二）推改革，讓群眾“少花錢”。一是率先試行門診慢性病年度按病種結(jié)合人頭付費(fèi)改革。自6月1日實(shí)施以來(lái)，納入改革的26個(gè)病種總醫(yī)藥費(fèi)用同比下降達(dá)7.04 %，平均次均費(fèi)用下降11.78%，統(tǒng)籌基金支出下降7.42%。規(guī)范實(shí)施城鄉(xiāng)居民部分病種“同病同保障”,對(duì)在區(qū)外非即時(shí)結(jié)報(bào)縣級(jí)（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的38組常見(jiàn)病實(shí)行按病種定額補(bǔ)償。實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作，同步配合開(kāi)展精神障礙患者住院按床日付費(fèi)、康復(fù)類患者住院按床日付費(fèi)等支付方式改革。二是持續(xù)擴(kuò)大藥品集采覆蓋面，落地實(shí)施帶量采購(gòu)藥品累計(jì)450種。全面落地完成宣州區(qū)2023年度八個(gè)批次275種集采藥品約定采購(gòu)量任務(wù)，總量完成五批次高值醫(yī)用耗材約定采購(gòu)量任務(wù)。三是落細(xì)落實(shí)口腔種植專項(xiàng)治理任務(wù)。單顆常規(guī)種植牙較集采前平均降幅40.97%，為患者節(jié)約費(fèi)用超230萬(wàn)元。及時(shí)修訂完善116項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，取消進(jìn)口加成，停用3項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，并進(jìn)行掛網(wǎng)公示和信息系統(tǒng)更新維護(hù)。四是完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度，及時(shí)將3家定點(diǎn)零售藥店及3家未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷結(jié)算。

（三）強(qiáng)監(jiān)管，讓群眾“多放心”。一是扎實(shí)推進(jìn)全覆蓋檢查、日常監(jiān)管、重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治、醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治等工作。截至12月中旬，已完成我區(qū)581家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查及73家次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)問(wèn)題處理工作，追繳醫(yī)?；?span>724.2787萬(wàn)元。已辦結(jié)行政處罰案件2起，正在辦理中2起，行政罰款26.6218萬(wàn)元，向行業(yè)主管部門移交、通報(bào)問(wèn)題7例，依法扣除8名協(xié)議醫(yī)師積分。二是大力推進(jìn)智能審核和監(jiān)控，通過(guò)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核，攔截“明確”違規(guī)行為，提示“可疑”違規(guī)行為。截至12中旬，51家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部接入智能監(jiān)控系統(tǒng), 事前提醒攔截2758條違規(guī)信息。三是持續(xù)組織開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月活動(dòng)。宣傳月期間，共開(kāi)展政策法規(guī)培訓(xùn)26場(chǎng)，戶外宣傳3次，印制發(fā)放宣傳海報(bào)2000余張、折頁(yè)10000余份。四是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策執(zhí)行和報(bào)銷流程中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難，建立問(wèn)題“臺(tái)賬”，涉及34個(gè)方面108條問(wèn)題,注重在日常審核、稽核工作中加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用，提升監(jiān)管質(zhì)效。

（四）優(yōu)服務(wù)，讓群眾“少跑腿”。持續(xù)推動(dòng)就醫(yī)購(gòu)藥“碼上辦”，截至11月底，全區(qū)醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)79.53%，使用率達(dá)53.83%。簡(jiǎn)化備案手續(xù)，縮短報(bào)銷時(shí)限，建立大額醫(yī)療費(fèi)“綠色通道”支付制度。實(shí)現(xiàn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院線上辦理，開(kāi)展門診慢特病線上申報(bào)和鑒定工作。截至12月中旬，門診慢特病網(wǎng)上申請(qǐng)審核通過(guò)3941條。持續(xù)開(kāi)展“走基層、聽(tīng)意見(jiàn)、解難題”活動(dòng)。截至11月底，收集意見(jiàn)建議92條次，亟待解決問(wèn)題81個(gè)，已解決問(wèn)題81個(gè)。開(kāi)展醫(yī)保政策“大宣傳”活動(dòng),截至11月底，深入鎮(zhèn)村、企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)舉辦宣傳活動(dòng)30次，“面對(duì)面”“手把手”宣傳指導(dǎo)10000余人次，發(fā)放政策宣傳彩頁(yè)40000余份。舉辦現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)會(huì)2期，醫(yī)?！霸普n堂”開(kāi)課6期，培訓(xùn)人數(shù)1500余人次。夯實(shí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”基層建設(shè)，對(duì)水陽(yáng)鎮(zhèn)、楊柳鎮(zhèn)、周王鎮(zhèn)云峰村綜合服務(wù)中心實(shí)施醫(yī)保窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

二、2024年工作安排

（一）完善多層次醫(yī)保體系。助力城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。加大擴(kuò)面征繳力度，落實(shí)統(tǒng)模式改革要求，提高基本醫(yī)保參保率。完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，梯次減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，健全完善防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。繼續(xù)支持安徽“惠民?！钡壬虡I(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接。

（二）拓展多方位改革思路。在原城鄉(xiāng)居民38個(gè)病種“同病同保障”政策基礎(chǔ)上，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，擴(kuò)大病種實(shí)施范圍。推深做實(shí)基本醫(yī)保門診慢性病按病種結(jié)合人頭付費(fèi)改革。配合市級(jí)醫(yī)保部門開(kāi)展康復(fù)患者按床日付費(fèi)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“日間病床”及“日間手術(shù)”付費(fèi)改革相關(guān)工作。以落實(shí)國(guó)家、省級(jí)談判藥品（耗材）集中采購(gòu)和使用為突破口，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，有效增強(qiáng)“三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理”的效果。進(jìn)一步提高集采精細(xì)化管理水平，著力提高報(bào)量準(zhǔn)確性，強(qiáng)化落實(shí)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

（三）構(gòu)建多維度監(jiān)管體系。常態(tài)化開(kāi)展日常檢查，聚焦專項(xiàng)整治重點(diǎn)領(lǐng)域。推進(jìn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管，針對(duì)性開(kāi)展醫(yī)保基金法律法規(guī)宣傳。加強(qiáng)與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)主管部門及紀(jì)檢、司法部門對(duì)接，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，完善行刑銜接、行紀(jì)銜接。

（四）展現(xiàn)多元化醫(yī)保服務(wù)。深化“放管服”改革，落實(shí)7項(xiàng)醫(yī)保事項(xiàng)“同城通辦”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等事項(xiàng)“跨省通辦”辦理，深度融入推動(dòng)長(zhǎng)三角醫(yī)療保障一體化高質(zhì)量發(fā)展。推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作向基層延伸，將“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”由全域標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)向深度推進(jìn)。與“千村引領(lǐng)  萬(wàn)村升級(jí)”工程相結(jié)合、與“和美鄉(xiāng)村建設(shè)年”相融合，建設(shè)項(xiàng)目?jī)?yōu)先向精品示范村傾斜，做細(xì)做實(shí)22項(xiàng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)及12項(xiàng)村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)。