一、2024年上半年工作開展情況

（一）強(qiáng)化民生福祉，織密醫(yī)療保障網(wǎng)

       一是聚焦群眾健康需求，深化三重保障體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保參保廣覆蓋、待遇優(yōu)保障。截至6月底，全區(qū)職工醫(yī)保參保單位3872個，職工參保96592人，當(dāng)年結(jié)余1319.11萬元；城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)578508人，當(dāng)年結(jié)余21189.55萬元。資助困難群眾參保33016名，資助金額891.53萬元。繼續(xù)完善“兩病”門診用藥保障，把“兩病”醫(yī)療保障管理與家庭簽約服務(wù)結(jié)合起來，發(fā)揮“兩病”早診早治早康復(fù)作用。二是創(chuàng)新支付方式改革，精準(zhǔn)施策，確保醫(yī)保基金高效利用，惠及更多困難群眾。實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作，同步配合開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險日間病床按病種付費(fèi)、精神障礙患者住院按床日付費(fèi)、康復(fù)類患者住院按床日付費(fèi)等支付方式改革。規(guī)范實(shí)施城鄉(xiāng)居民部分病種“同病同保障”,對在區(qū)外非即時結(jié)報縣級（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的38組常見病實(shí)行按病種定額補(bǔ)償。

（二）深化醫(yī)藥服務(wù)改革，引領(lǐng)行業(yè)新風(fēng)尚

一是引領(lǐng)醫(yī)藥耗材集采新潮流，降低成本，惠及民生，推動醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)用耗材集中帶量采購。落地實(shí)施上半年“冠脈支架”“種植體系統(tǒng)”等醫(yī)藥耗材帶量采購。全面完成2024年上半年四批次集采藥品（國家、聯(lián)盟、省級）合計126個品規(guī)協(xié)議保量任務(wù)。二是強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)管理，信用分級顯成效，構(gòu)建公平、透明、高效的醫(yī)藥服務(wù)環(huán)境。完成127家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、280家零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議系統(tǒng)網(wǎng)簽。實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價分級管理。制定《宣州區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價制度》，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施信用分類監(jiān)管，已完成區(qū)內(nèi)13家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級評價工作。

（三）筑牢基金安全防線，守護(hù)群眾錢袋子

一是“藍(lán)盾行動”亮劍出擊，專項(xiàng)整治顯威力，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。通過開展一季度一專項(xiàng)、交叉互查、日常監(jiān)管、培訓(xùn)宣傳、能力提升等5項(xiàng)“藍(lán)盾行動”，推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化。組織開展重癥監(jiān)護(hù)專項(xiàng)檢查，對全區(qū)設(shè)有重癥醫(yī)學(xué)科的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)整治行動，追回重癥醫(yī)學(xué)專項(xiàng)檢查不合規(guī)使用醫(yī)?；?span>31.9萬元，依據(jù)定點(diǎn)協(xié)議，并處違約金6.38萬元。二是專項(xiàng)梳理與自查自糾并舉，織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)懲違規(guī)行為，守護(hù)每一分醫(yī)?；?。對轄區(qū)41家一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約4800個檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目開展集中專項(xiàng)梳理工作，共梳理出不規(guī)范項(xiàng)目1412條，責(zé)令及時整改;組織實(shí)施4家精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)精神醫(yī)學(xué)類項(xiàng)目集中規(guī)范性梳理工作，梳理發(fā)現(xiàn)四大類40余個不規(guī)范項(xiàng)目，責(zé)令及時整改。全面排查自2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用，共涉及違規(guī)醫(yī)保金額603150.52元。三是筑夢醫(yī)保監(jiān)督新篇章，19名社會監(jiān)督員共繪基金安全網(wǎng)。我們面向社會各界征集、聘請新一屆醫(yī)保社會監(jiān)督員19名，邀請了新安晚報、安徽日報等多家新聞媒體，召開“新聞發(fā)布會”，組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月等各類宣傳活動。對醫(yī)療從業(yè)人員1100余人次開展政策法規(guī)培訓(xùn)，戶外宣傳4次，印制發(fā)放宣傳材料7000余份。四是法護(hù)醫(yī)保，攜手并進(jìn)，醫(yī)保基金監(jiān)管司法協(xié)作全新起航。我們與區(qū)法院聯(lián)合印發(fā)《宣州區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管司法協(xié)作銜接機(jī)制的實(shí)施辦法（試行）》，建立“互聯(lián)互通、信息共享、合力處理”的協(xié)作銜接工作機(jī)制，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、落實(shí)責(zé)任部門，明確專人負(fù)責(zé)，共同推動醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

（四）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，打造便民新體驗(yàn)

一是推出區(qū)級事項(xiàng)清單，實(shí)現(xiàn)“跨省通辦”“同城通辦”，讓醫(yī)保服務(wù)觸手可及。在國家及省、市醫(yī)保“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)清單基礎(chǔ)上，推出22項(xiàng)區(qū)級事項(xiàng)清單。落實(shí)7項(xiàng)醫(yī)保事項(xiàng)“同城通辦”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育保險待遇核定與支付等事項(xiàng)“跨省通辦”辦理。完善門診慢特病線上申報和鑒定工作，明確慢性病審批時限縮短至5-7個工作日。實(shí)行生育津貼免申即享。二是打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，下沉服務(wù)至基層，讓群眾在家門口享受便捷醫(yī)保服務(wù)。持續(xù)夯實(shí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，完善基層醫(yī)保服務(wù)窗口建設(shè)，將綜合柜員制下沉延伸至鄉(xiāng)村兩級，對參保群眾申辦事項(xiàng)一次告知、一窗辦理。截至6月底，鄉(xiāng)村兩級為群眾提供咨詢約1300余筆，辦理業(yè)務(wù)460人次。三是數(shù)字化賦能醫(yī)保服務(wù)，刷臉支付、醫(yī)保碼結(jié)算，開啟智慧醫(yī)保新時代。常態(tài)化開展醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)安全檢查。投放60臺醫(yī)保刷臉業(yè)務(wù)終端至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，拓展醫(yī)保碼應(yīng)用場景。截至6月底，醫(yī)保碼結(jié)算率提升至63.4%。四是開通社保“高效辦成一件事”專門窗口，實(shí)現(xiàn)“社保費(fèi)一廳聯(lián)辦”。由醫(yī)保和人社部門統(tǒng)一申報材料項(xiàng)目和格式，單窗口負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)受理、信息審核，兩部門材料共享，并第一時間反饋給稅務(wù)部門。目前已實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)、人員增減等8項(xiàng)共性業(yè)務(wù)一窗受理。

     二、下半年重點(diǎn)工作安排

    （一）致力完善醫(yī)療保障體系。助力基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。將輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保報銷。完善大病保險和醫(yī)療救助制度，梯次減輕大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鞏固農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保成果，健全完善防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制，促進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助有序銜接，持續(xù)發(fā)揮商業(yè)保險補(bǔ)充保障作用。

    （二）深入推進(jìn)醫(yī)保制度改革。推行實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險日間病床按病種付費(fèi)和精神障礙、康復(fù)類患者住院按床日付費(fèi)，進(jìn)一步促進(jìn)分級診療。深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地調(diào)研，確保城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制公平惠及。

    （三）堅決筑牢基金安全防線。持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)問題“全覆蓋”現(xiàn)場檢查，結(jié)合第三方大數(shù)據(jù)分析進(jìn)度，組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，綜合運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、刑行銜接等措施嚴(yán)肅處理。根據(jù)市、區(qū)“藍(lán)盾”一季一專項(xiàng)檢查計劃，有序組織開展宣州區(qū)2024年各季度專項(xiàng)檢查工作。繼續(xù)推進(jìn)第三批次康復(fù)醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目、第四批次口腔醫(yī)學(xué)專項(xiàng)梳理。

    （四）加大醫(yī)保政策宣傳力度。利用報紙、廣播、微信公眾號、政府部門網(wǎng)站等多渠道發(fā)布生動形象、易于理解的醫(yī)保政策信息，詳細(xì)展示醫(yī)保政策的內(nèi)容、辦理流程、常見問題解答等；邀請專家、相關(guān)部門工作人員深入社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校等場所，進(jìn)行面對面的政策講解和答疑；針對老年人、在職職工、學(xué)生等不同群體，制定有針對性的宣傳方式；突出報銷范圍、報銷比例、異地就醫(yī)直接結(jié)算、生育報銷、大病保險、醫(yī)療救助等重點(diǎn)政策宣傳，促進(jìn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展和更好地惠及民生。

    （五）全力優(yōu)化醫(yī)保政務(wù)服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化就醫(yī)流程，聚焦信息化標(biāo)準(zhǔn)化弱項(xiàng)指標(biāo)，逐步提升移動支付占比。深化“放管服”改革，有效落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)清單。持續(xù)打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，完善“區(qū)-鎮(zhèn)-村”三級醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)保參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，在人保財險宣城分公司8個網(wǎng)點(diǎn)開展醫(yī)保服務(wù)，建立個人信息授權(quán)查詢和使用機(jī)制，助力參保人員在購買商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務(wù)。