各定點醫(yī)療機構：

現將《宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險日間病床按病種付費工作實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

宣州區(qū)醫(yī)療保障局                         宣州區(qū)衛(wèi)生健康委員會

2024年7月30日

宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險日間病床

按病種付費工作實施方案（試行）

為貫徹落實省委省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革要求，進一步促進分級診療、支持基層醫(yī)療機構健康發(fā)展，努力向參?；颊咛峁└觾?yōu)質醫(yī)療保障服務，根據安徽省醫(yī)療保障局 安徽省衛(wèi)生健康委員會《關于進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治住院病種按病種付費試點工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕93號）要求，結合我區(qū)實際，特制定本方案。

一、實施范圍

日間病床按病種付費是患者在基層醫(yī)療機構就診，所患疾病符合確定的適宜病種目錄范圍，達到普通住院標準且臨床認為可以夜間不留院觀察的病種，基層醫(yī)療機構按照臨床路徑表單給予日間病床治療后，醫(yī)保部門按病種結算費用的一項支付方式改革。

（一）醫(yī)療機構實施范圍。我區(qū)內具有住院資質的醫(yī)保定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

（二）病種范圍。從省定中西醫(yī)備選病種中選擇技術成熟、風險可控、費用穩(wěn)定的8個病種，實行日間病床按病種付費（見附件）。

二、報銷辦法

（一）醫(yī)保報銷政策。根據所選病種近三年費用及基金支付情況，統(tǒng)籌考慮基金和參保群眾承受能力，確定病種費用定額標準、醫(yī)保報銷比例、患者付費比例。原則上醫(yī)保支付比例不高于同病種上一年度普通住院實際報銷比例。

1.基金支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按各病種費用定額標準×醫(yī)保報銷比例與醫(yī)療機構進行結算。

2.患者付費?；颊邆€人按照實際醫(yī)療費用×患者付費比例承擔個人費用。實際發(fā)生的醫(yī)藥費用超出費用定額標準的，超出部分全部由醫(yī)院自行負擔，患者仍按費用定額標準的自付比例承擔個人費用；低于定額標準的，患者按照實際發(fā)生的醫(yī)藥費用為基數，按照規(guī)定的自付比例承擔個人費用。

（二）不予報銷范圍。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保待遇清單，日間病床按病種付費的病種治療費用（包括藥品、耗材、醫(yī)藥服務項目等）必須全部在醫(yī)保目錄范圍內。其他不符合醫(yī)保目錄產生的費用全部由醫(yī)院承擔。

（三）其他規(guī)定

1.患者在一次診療過程中，同時實施兩個以上病種診療的，按照定額最高病種結算。日間病床試點病種之外的疾病，按規(guī)定合理診治及收費。

2.患者在統(tǒng)籌區(qū)內同一醫(yī)療機構一個年度內，享受日間病床按病種付費政策原則上不超過4次。

3.治療天數（應在病種的臨床路徑中明確）未達到規(guī)定天數70％或當次診療醫(yī)藥費用未達到定額標準70％的，退出日間病床按病種付費，按門診政策執(zhí)行?；颊卟∏榧又?，需要轉科轉院住院治療的，應由主治醫(yī)生提出申請，醫(yī)院負責人簽字確認，方可退出日間病床按病種付費，按照普通住院醫(yī)保政策報銷。

4.日間病床按病種付費中醫(yī)?；鹬Ц兜亩~計入患者當年醫(yī)保封頂線基數，納入醫(yī)療機構總額預算和縣域醫(yī)共體打包付費總額內。

三、規(guī)范管理

（一）計費管理。日間病床按病種付費按照住院收費管理，日間病床病種相關費用信息全部納入醫(yī)?；饒蟊怼白≡骸苯y(tǒng)計范疇。診療期間患者的床位費、護理費減半計算，診查費、檢查化驗費、藥費等全額計算，不再另外門診單獨收費。

（二）病區(qū)管理。享受日間病床按病種付費結算的病人參照住院管理。各定點基層醫(yī)療機構應單獨設立日間病床按病種付費病床病區(qū)，與患者簽署病情告知書，得到患者及家屬的信任配合。嚴格執(zhí)行患者每日簽字確認制度，確保診療記錄與實際收費相符。

（三）診療管理。各定點基層醫(yī)療機構要嚴格按照診療規(guī)范，未按照規(guī)定臨床路徑表單進行治療的，不執(zhí)行日間病床按病種付費。各定點基層醫(yī)療機構要嚴格規(guī)范日間病床按病種付費病人病歷書寫，應包括病案首頁、首次入院記錄、病程記錄（醫(yī)囑變更或病情變化）、臨床路徑表單、出院小結等。各定點基層醫(yī)療機構收治日間病床按病種付費患者不得超過實際床位數的50％；不得有欺詐騙保行為；不得降低服務標準，讓未愈病人提前離院；不得將普通門診結算病人轉化為日間病床按病種付費結算；不得將屬于日間病床按病種付費范圍內的診療費用轉為門診收費或讓患者外購藥品變相增加患者費用等。

四、工作要求

1.各定點基層醫(yī)療機構實行首診醫(yī)生負責制，嚴禁推諉病人，一旦發(fā)生，將嚴格追究醫(yī)療機構及相關人員責任。

2.各定點基層醫(yī)療機構要廣泛宣傳、告知、解釋“日間病床按病種付費”政策，簡化相關程序，方便患者就醫(yī)和結算。要在醒目位置公示“日間病床按病種付費”政策和定額標準等。

3.區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委將密切監(jiān)測“日間病床按病種付費”支付方式改革的實施情況，建立動態(tài)調整機制。結合現場檢查、病歷審核等進行綜合管控，防范日間病床按病種付費濫用亂用。發(fā)現違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和醫(yī)保協(xié)議等相關規(guī)定予以嚴肅處理。各定點基層醫(yī)療機構的執(zhí)行情況將納入年底考核范圍，與醫(yī)共體總額預付、醫(yī)保資金撥付、協(xié)議管理等相掛鉤。

附件： 1.宣州區(qū)基層醫(yī)療機構日間病床按病種付費病種

2.日間病床知情同意書

3.宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險日間病床按病種付費 退出申請審批表

附件1:

宣州區(qū)基層醫(yī)療機構日間病床按病種付費病種

附件2:

日間病床知情同意書

姓名:        性別:   年齡  病區(qū):   床號:  住院號:    

醫(yī)方告知：

根據規(guī)定，我院為方便患者就醫(yī)，減輕患者的經濟負擔，開設日間病床，主要收治并發(fā)癥和合并癥相對較少、診療技術成熟的病種。向患者告知入住日間病床的相關規(guī)定。

您目前的診斷為      此次收入日間病床做        治療。醫(yī)務人員會根據您的病情及時給予恰當的診治。如您發(fā)生病情變化或有緊急情況需要進一步診療者，將轉入普通病床繼續(xù)治療。

經治醫(yī)師簽名：         簽名日期：   年   月   日

患方知情選擇：

我已了解入住日間病床的相關規(guī)定。我愿意入住日間病床進行相應的診治并服從醫(yī)務人員對我診療的安排。

患者（授權委托人或法定代理人）簽名：

簽名日期：   年   月   日