一、制定背景和依據(jù)

為貫徹落實(shí)省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革要求，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療、支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局、安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕93號(hào)）要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定《宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間病床按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）》。

二、制定意義和總體考慮

將有助于減輕參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，方便群眾就醫(yī)，滿足康復(fù)期治療等特定人群“白天在醫(yī)院治療，晚上回家休息”的需求，破解“掛床”住院難題，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)也有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，為參?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)醫(yī)療保障服務(wù)。

三、研判和起草過程

（一）政策起草階段（2024年5月初）

2022年以來，區(qū)醫(yī)保局堅(jiān)持“先行試點(diǎn)、循序漸進(jìn)、規(guī)范服務(wù)”的原則，根據(jù)省市有關(guān)規(guī)定和周邊縣區(qū)做法，于2024年5月初草擬了《宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間病床按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）》初稿。

（二）意見征集階段（2024年5月16日至5月30日）

為充分吸取多方意見，區(qū)醫(yī)保局于5月份多次組織召開日間病床按病種付費(fèi)座談會(huì)，邀請(qǐng)各專家交流意見，在充分調(diào)研后，選擇病情利于控制、治療方案確定、覆蓋范圍較廣2個(gè)中醫(yī)住院病種和6個(gè)西醫(yī)住院病種作為我區(qū)日間病床收治病種，并多方研判確定病種額度等相關(guān)細(xì)則。

（三）會(huì)議審定與合法性審查

2024年6月19日，區(qū)醫(yī)保局組織召開黨組會(huì)，并在會(huì)議中通過該政策。在征求區(qū)衛(wèi)健委意見后于2024年7月25日進(jìn)行合法性審查。

（四）發(fā)文（2024年7月30日）

區(qū)醫(yī)保局與區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)正式文件并報(bào)宣城區(qū)司法局備案。

四、工作目標(biāo)

日間病床試點(diǎn)工作是醫(yī)保支付方式改革的一項(xiàng)新舉措，通過持續(xù)推進(jìn)我區(qū)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效率，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院難題，提高患者的獲得感、滿意感、幸福感。

五、主要內(nèi)容

日間病床住院病種是指患者所患疾病達(dá)到普通住院標(biāo)準(zhǔn)且臨床認(rèn)定夜間可不留院觀察治療的病種。此類病種醫(yī)保結(jié)算在明確疾病費(fèi)用定額、報(bào)銷比例、患者自付比例基礎(chǔ)上執(zhí)行按病種付費(fèi)。我區(qū)選擇病情利于控制、治療方案確定、覆蓋范圍較廣2個(gè)中醫(yī)住院病種和6個(gè)西醫(yī)住院病種作為我區(qū)日間病床收治病種。自8月1日起，我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咴卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，所患疾病符合上述病種的，均能享受日間病床醫(yī)保報(bào)銷政策。

六、保障措施

1. 根據(jù)所選病種在過去三年的費(fèi)用和醫(yī)?；鹬Ц肚闆r，綜合考慮醫(yī)保基金的承受能力以及參保群眾的負(fù)擔(dān)能力，制定病種費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷比例和患者自付比例。原則上，醫(yī)保支付的比例不得超過同類病種前一年度普通住院的實(shí)際報(bào)銷比例。

2.    各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，同時(shí)監(jiān)管部門建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，綜合管控各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將執(zhí)行情況納入年底考核范圍，與醫(yī)共體總額預(yù)付、醫(yī)保資金撥付、協(xié)議管理等相掛鉤。

3.    采取計(jì)費(fèi)、病區(qū)及診療的多層次規(guī)范管理。日間病床費(fèi)用根據(jù)病種實(shí)施住院收費(fèi)管理，相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)?！白≡骸苯y(tǒng)計(jì)。診療期間，床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)減半計(jì)算，其余費(fèi)用全額計(jì)入，不再單獨(dú)收費(fèi)。要求定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)立專門病區(qū)，與患者簽署告知書，執(zhí)行每日簽字確認(rèn)，確保記錄與收費(fèi)一致。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須遵循診療規(guī)范，接收的按病種付費(fèi)患者不得超過實(shí)際床位的50%；禁止欺詐騙保及降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保合規(guī)管理，避免增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

七、下一步工作

1.廣泛宣傳、告知、解釋“日間病床按病種付費(fèi)”政策，督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醒目位置公示“日間病床按病種付費(fèi)”政策和定額標(biāo)準(zhǔn)等，簡化相關(guān)程序，方便患者就醫(yī)和結(jié)算。

2.區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委將密切監(jiān)測(cè)“日間病床按病種付費(fèi)”支付方式改革的實(shí)施情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審核等進(jìn)行綜合管控，防范日間病床按病種付費(fèi)濫用亂用。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和醫(yī)保協(xié)議等相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

 解讀機(jī)關(guān)：宣州區(qū)醫(yī)保局

 咨詢科室：醫(yī)藥管理和待遇保障科

 聯(lián)系人：陳 莉

  聯(lián)系電話：0563-2831091