各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險日間病床按病種付費工作實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

宣州區(qū)醫(yī)療保障局                         宣州區(qū)衛(wèi)生健康委員會

2024年7月30日

宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險日間病床

按病種付費工作實施方案（試行）

為貫徹落實省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革要求，進一步促進分級診療、支持基層醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，努力向參保患者提供更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障服務，根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局 安徽省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種付費試點工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕93號）要求，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本方案。

一、實施范圍

日間病床按病種付費是患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，所患疾病符合確定的適宜病種目錄范圍，達到普通住院標準且臨床認為可以夜間不留院觀察的病種，基層醫(yī)療機構(gòu)按照臨床路徑表單給予日間病床治療后，醫(yī)保部門按病種結(jié)算費用的一項支付方式改革。

（一）醫(yī)療機構(gòu)實施范圍。我區(qū)內(nèi)具有住院資質(zhì)的醫(yī)保定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

（二）病種范圍。從省定中西醫(yī)備選病種中選擇技術(shù)成熟、風險可控、費用穩(wěn)定的8個病種，實行日間病床按病種付費（見附件）。

二、報銷辦法

（一）醫(yī)保報銷政策。根據(jù)所選病種近三年費用及基金支付情況，統(tǒng)籌考慮基金和參保群眾承受能力，確定病種費用定額標準、醫(yī)保報銷比例、患者付費比例。原則上醫(yī)保支付比例不高于同病種上一年度普通住院實際報銷比例。

1.基金支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按各病種費用定額標準×醫(yī)保報銷比例與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

2.患者付費?；颊邆€人按照實際醫(yī)療費用×患者付費比例承擔個人費用。實際發(fā)生的醫(yī)藥費用超出費用定額標準的，超出部分全部由醫(yī)院自行負擔，患者仍按費用定額標準的自付比例承擔個人費用；低于定額標準的，患者按照實際發(fā)生的醫(yī)藥費用為基數(shù)，按照規(guī)定的自付比例承擔個人費用。

（二）不予報銷范圍。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保待遇清單，日間病床按病種付費的病種治療費用（包括藥品、耗材、醫(yī)藥服務項目等）必須全部在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。其他不符合醫(yī)保目錄產(chǎn)生的費用全部由醫(yī)院承擔。

（三）其他規(guī)定

1.患者在一次診療過程中，同時實施兩個以上病種診療的，按照定額最高病種結(jié)算。日間病床試點病種之外的疾病，按規(guī)定合理診治及收費。

2.患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同一醫(yī)療機構(gòu)一個年度內(nèi)，享受日間病床按病種付費政策原則上不超過4次。

3.治療天數(shù)（應在病種的臨床路徑中明確）未達到規(guī)定天數(shù)70％或當次診療醫(yī)藥費用未達到定額標準70％的，退出日間病床按病種付費，按門診政策執(zhí)行?；颊卟∏榧又兀枰D(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院住院治療的，應由主治醫(yī)生提出申請，醫(yī)院負責人簽字確認，方可退出日間病床按病種付費，按照普通住院醫(yī)保政策報銷。

4.日間病床按病種付費中醫(yī)?；鹬Ц兜亩~計入患者當年醫(yī)保封頂線基數(shù)，納入醫(yī)療機構(gòu)總額預算和縣域醫(yī)共體打包付費總額內(nèi)。

三、規(guī)范管理

（一）計費管理。日間病床按病種付費按照住院收費管理，日間病床病種相關(guān)費用信息全部納入醫(yī)?；饒蟊怼白≡骸苯y(tǒng)計范疇。診療期間患者的床位費、護理費減半計算，診查費、檢查化驗費、藥費等全額計算，不再另外門診單獨收費。

（二）病區(qū)管理。享受日間病床按病種付費結(jié)算的病人參照住院管理。各定點基層醫(yī)療機構(gòu)應單獨設立日間病床按病種付費病床病區(qū)，與患者簽署病情告知書，得到患者及家屬的信任配合。嚴格執(zhí)行患者每日簽字確認制度，確保診療記錄與實際收費相符。

（三）診療管理。各定點基層醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照診療規(guī)范，未按照規(guī)定臨床路徑表單進行治療的，不執(zhí)行日間病床按病種付費。各定點基層醫(yī)療機構(gòu)要嚴格規(guī)范日間病床按病種付費病人病歷書寫，應包括病案首頁、首次入院記錄、病程記錄（醫(yī)囑變更或病情變化）、臨床路徑表單、出院小結(jié)等。各定點基層醫(yī)療機構(gòu)收治日間病床按病種付費患者不得超過實際床位數(shù)的50％；不得有欺詐騙保行為；不得降低服務標準，讓未愈病人提前離院；不得將普通門診結(jié)算病人轉(zhuǎn)化為日間病床按病種付費結(jié)算；不得將屬于日間病床按病種付費范圍內(nèi)的診療費用轉(zhuǎn)為門診收費或讓患者外購藥品變相增加患者費用等。

四、工作要求

1.各定點基層醫(yī)療機構(gòu)實行首診醫(yī)生負責制，嚴禁推諉病人，一旦發(fā)生，將嚴格追究醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員責任。

2.各定點基層醫(yī)療機構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋“日間病床按病種付費”政策，簡化相關(guān)程序，方便患者就醫(yī)和結(jié)算。要在醒目位置公示“日間病床按病種付費”政策和定額標準等。

3.區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委將密切監(jiān)測“日間病床按病種付費”支付方式改革的實施情況，建立動態(tài)調(diào)整機制。結(jié)合現(xiàn)場檢查、病歷審核等進行綜合管控，防范日間病床按病種付費濫用亂用。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和醫(yī)保協(xié)議等相關(guān)規(guī)定予以嚴肅處理。各定點基層醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況將納入年底考核范圍，與醫(yī)共體總額預付、醫(yī)保資金撥付、協(xié)議管理等相掛鉤。

附件： 1.宣州區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)日間病床按病種付費病種

2.日間病床知情同意書

3.宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險日間病床按病種付費 退出申請審批表

附件1:

宣州區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)日間病床按病種付費病種

附件2:

日間病床知情同意書

姓名:        性別:   年齡  病區(qū):   床號:  住院號:    

醫(yī)方告知：

根據(jù)規(guī)定，我院為方便患者就醫(yī)，減輕患者的經(jīng)濟負擔，開設日間病床，主要收治并發(fā)癥和合并癥相對較少、診療技術(shù)成熟的病種。向患者告知入住日間病床的相關(guān)規(guī)定。

您目前的診斷為      此次收入日間病床做        治療。醫(yī)務人員會根據(jù)您的病情及時給予恰當?shù)脑\治。如您發(fā)生病情變化或有緊急情況需要進一步診療者，將轉(zhuǎn)入普通病床繼續(xù)治療。

經(jīng)治醫(yī)師簽名：         簽名日期：   年   月   日

患方知情選擇：

我已了解入住日間病床的相關(guān)規(guī)定。我愿意入住日間病床進行相應的診治并服從醫(yī)務人員對我診療的安排。

患者（授權(quán)委托人或法定代理人）簽名：

簽名日期：   年   月   日